COPD: Chronisch obstruktive Lungenkrankheit

COPD ist eine chronische Erkrankung, die zu Veränderungen der Lungenfunktion, des Atemweges führt. Sie ist gar nicht so einfach zu beschreiben, weil sie heterogen ist. Wir kennen wahrscheinlich zwei Hauptformen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung - chronic obstructive pulmonary disease. Eine etwas unglückliche Abkürzung für den deutschen Sprachraum. Es tatsächlich so, dass wir zwei größere Form unterscheiden können: die chronische Bronchitis eine, entzündliche Veränderungen des Atemweges, und das Emphysem, eine strukturelle Veränderung in der Peripherie der Lunge mit einer sogenannten Rarifizierung diese kleinen Lungenbläschen mit zum Teil sehr unterschiedlichen physiologischen Konsequenzen. Allerdings gehören diese beiden Formen zur COPD. Bei manchen Patienten ist die Atemwegskomponente deutlich stärker ausgeprägt als das Emphysem und umgekehrt. Und - um es ganz komplex zu machen - auch beide Formen können in einem Patienten vorhanden sein. Bisschen lange Erklärung, aber es ist tatsächlich etwas heterogen. Und COPD in einem Satz zu definieren ist in den letzten Jahren - in den letzten 50 Jahren -schwer gefallen.

Der COPD-Patient, der ein Emphysem hat - eine Veränderung der kleinen Lungenbläschen in der Peripherie mit der Konsequenz der Abnahme der Lungenoberfläche, wo der Gastaustausch funktionieren soll, und Abnahme der sogenannten "Compliance", dass diese Lunge sich einfach schlechter bewegt - diese Patienten haben vor allen Dingen Luftnot. Sie sitzen problemlos, aber sobald sie sich belasten, merken sie, dass die Luft knapper wird. Belastungen, wenn man seine Wohnung im ersten Stock hat, die problemlos gingen vor einem Jahr werden auf einmal schwer. Luftnot ist das häufigste Zeichen dieser Patientinnen und Patienten. Das kann assoziiert sein mit Infekten. Das merken Patienten dann mit Husten und Auswurf, wobei dieses mehr die Domäne der chronischen Bronchitis ist. Der Bonchitiker ist ein Patient, der häufig Infekte hat - Husten und Auswurf, zum Teil gefärbtes Sputum. Das ist immer ein Hinweis darauf, vor allen Dingen wenn er Risikofaktor hat - Rauchen in aller Regel - dass sich dort eine chronische Bronchitis entwickelt, die dann mit einer Veränderung der Lungenfunktion zu einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung führt. Die Symptome sind zum Teil unterschiedlich zwischen den einzelnen Erscheinungsformen. Aber Husten und Auswurf, Kurzluftigkeit und akute Verschlechterungen, die wir dann als Infekte oder Exazerbationen nennen, sind wahrscheinlich die häufigsten Symptome.

COPD ist klassischerweise eine Erkrankung in unserer Perzeption in der Klinik des älteren Erwachsenen. Alter heißt 50 plus. Große klinische Studien inkludieren Patienten weltweit mit dem Durchschnittsalter von 64. Das ist schon beeindruckend. Diese sind in diesem Lebensalter, wo die Diagnose manifest ist. Ich komme gleich noch dazu, wann die Erkrankung eigentlich beginnt. Letztendlich aber wird die Diagnose gestellt von jemand mit Symptomen, wie zum Beispiel Luftnot unter körperlicher Belastung ohne anderen Grund, Husten und Ausrufung bei einer chronischen Bronchitis, und einem Risikofaktor. Der Risikofaktor ist häufig der, dass jemand zum Beispiel Zigaretten raucht - aktiv oder in der Vergangenheit. Die zweite Säule der Diagnostik ist die Lungenfunktion - sowohl die Überblähung der Lunge im Emphysem als auch die Obstruktion führt zu Veränderungen der Lungenfunktion die wir im Atemstoß messen können - kleines FEV1. Allerdings gibt es, wenn die Peripherie der Lunge verändert ist, dass die Lungen überbläht ist. Das ist das, was mehr Menschen merken - eine gewisse Überfüllung des Thorax. Eine Funktion, die wir auch messen können als sogenanntes Residualvolumen. Das heißt, wir haben Lungenfunktionsparameter, die das auch messen können. Also: Klassisches Alter, Risikofaktor, klassische Symptome und Lungenfunktionseinschränkungen sind die Basis dafür. Plus, in den letzten Jahren zunehmend, Bildgebung: das CT, das sehr gute und relevante Hinweise liefern kann über das Maß des Emphysems oder primär die Atemwegspathologie inklusive chronischer Veränderungen, die dann aber Patienten mit der COPD auch in Bronchiektasen münden können - anders Kapitel. Aber das "Imaging" ist mittlerweile in den letzten vielen Jahren zu einem wesentlichen Mitbestandteil der Diagnostik geworden.

Die COPD ist eine obstruktive Lungenerkrankung mit Überblähung, so dass man primär versucht durch Bronchodilatation das Maß Überblähung rückzuführen: dass Patienten wieder mit ihrer Pumpe arbeiten können und zweitens dass der Atemstoß durch Erweiterung des Atemwegs verbessert wird - das FEV1. Neben diesen Faktoren gibt es natürlich Leute und Patientinnen und Patienten, die exazerbieren, Infekte haben. Da stellt sich die Frage nach der mikrobiologischen Diagnostik, einer akuten Therapie mit einem Antibiotikum und/oder auch eine Dauertherapie, zum Beispiel mit Makroliden. Das Dritte ist, dass wir mehr und mehr wissen, dass wir, beginnend und der Asthma-Literatur ein bisschen folgend, Biomarker entwickeln, mit denen man sagen kann, vielleicht profitieren manche Patienten mit einer COPD auch von entzündungshemmender Therapie, zum Beispiel auch von inhalierbarem Kortison. Das sind Patienten mit häufigen Exazerbationen. Das sind häufiger Patienten, die primäre eine Atemwegsproblematik haben und das sind häufig Patienten, die als Biomarker Eosinophilen-Anzahlen haben im peripheren Blut bei ungefähr 300 Zellen pro Mikroliter. Das ist für unseren Hinweis das neben der Bronchodilatation und Entblähung auch eine entzündungshemmende Therapie eine Rolle spielen kann - in der Regel mit den besten Daten für einen bestimmten Schweregrad, eine sogenannte Triple-Therapie: zwei Bronchodilatatoren plus inhalierbares Cortison, wenn man die physiologischen und biologischen Voraussetzungen erfüllt.

Die COPD-Welt hat sich in den letzten Jahren phänomenal verändert, weil wir gesehen haben, dass diese chronische Erkrankung, die wir normalerweise erst dann diagnostizieren, wenn Patientinnen und Patienten symptomatisch werden, dass es Risikofaktoren gibt, die zum Beispiel viel viel früher liegen. Wir haben uns natürlich auch - meines Erachtens zu Recht - auf das inhalative Zigarettenrauchen fokussiert. Wir wissen allerdings auch, dass die Lungenfunktionseinschränkung sehr früh beginnen kann. Zum Beispiel gibt es gute Daten, dass jemand, der immer wieder Infekte hatte im früheren Lebensalter, in der Kindheit auch diese passive Rauchexposition zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung führen kann. Wir wissen mittlerweile, dass die Frühgeburtlichkeit, wenn also ein Kind vor dem Termin von 40 Wochen, mit einem niedrigen Geburtsgewicht ausgestattet auf die Welt kommt, ein höheres Risiko hat, tatsächlich eine schlechtere Lungenfunktion zu haben. 
Nicht, dass sie eine eigenständige Dysplasie haben, was wir BPD nennen, sondern die Startbedingungen der Kinder sind einfach schlechter. Was man dazu wissen muss ist: Das Lungenwachstum, das Bilden dieser Bläschen, dieser Prozess, der letztendlich beginnt mit Geburt - intrauterin angefangen wird - er beginnt bei der Geburt, wenn sozusagen die Luft in die Lunge strömt. Dieser Prozess dieser Blasenbildung hört auf ungefähr im 21. Lebensjahr. Das ist relativ konstant beim Menschen, was für mich immer noch ein absolutes Phänomen ist. Was das aber auch heißt: Die Lungenfunktion im Erwachsenenalter kann nur so gut sein wie die Lungenfunktion, die wir im 21. Lebensjahr gehabt haben. Das heißt, wir gehen mehr und mehr davon aus, dass wir Faktoren kennen wollen und müssen der frühen Entwicklung eines Menschen und der frühen Entwicklung auch das Wachstums der Lunge, um zu erklären, warum Patientinnen und Patienten mit einer sehr schlechten Lungenfunktion im Erwachsenenalter auftauchen. Es ist tatsächlich so, dass wir das früher nicht gemacht haben. Wir interessieren uns für Frühgeburtlichkeit, Geburtsgewicht, frühere Effekte außerhalb des Zigarettenrauchens. Die Welt hat sich verändert und wir haben in der Wissenschaft mehr und mehr einen Fokus auf sogenannte frühe Formen der Erkrankung, um genau das zu verstehen. Denn wir sind alle der Meinung, dass wenn der Patient, der kurzluftig ist, nicht mehr den ersten Stock kommt - ich hatte darüber berichtet - das bei dem der Erkrankungsprozess eigentlich abgeschlossen ist. Da ist ganz viel passiert. Wir wollen natürlich viel früher intervenieren und neue Arzneimittel und neue Interventionsstrategien für diese Patientinnen und Patienten zu entwickeln, die leider sehr häufig sind.

Die Forschungsansätze heute habe ich auch schon ein bisschen skizziert. Es geht darum zu verstehen, was denn der Beginn dieser Erkrankung ist, weil wir das Gefühl haben, dass wir besser dort intervenieren könnten, wenn der Prozess gerade beginnt. Wir wissen aus aktuellen Untersuchungen, dass es auch ein genetisches Risiko gibt. Es gibt bestimmte genetische Risikogene und Risikolokalisationen, die einen suszeptibler machen für die Entstehung einer COPD.

Es gibt, glaube ich, kein Argument, warum wir nicht bessere Strategien zu Raucherentwöhnung und sozusagen Rauchprävention betreiben sollten, weil das ist ohne Zweifel einer der Risikofaktoren. Es ist für mich persönlich ein bisschen bedrückend zu sehen, wie wenig interventionelle, auch medikamentöse Therapieformen wir haben, um von dieser Sucht loszukommen. Ich glaube, das ist nach wie vor ein Thema. Das Dritte in der Forschung ist, dass die Patienten, die diese chronischen Erkrankung haben, die ja zum Teil Jahre und Jahrzehnte damit leben, haben häufig neben der Lungenerkrankung auch andere Manifestation eines Erkrankungsprozesses: kardiovaskuläre Erkrankungen. 
Diese Patienten haben häufiger Osteoporose, häufiger dermatologische Aufbauprobleme der Haut, die haben eine Gewebe-Minusvariante. Ihre Erkrankung, die man im Prinzip verstehen muss. Und man muss eben auch verstehen, wann beginnt auch dieser Prozess. Wir reden in der COPD von Komorbiditäten als wenn die COPD erst da wäre und das alles andere würde sich dann dazu gesellen als Partner. Dies ist sehr wahrscheinlich sehr falsch, wenn wir glauben, dass sie die COPD früh beginnt ist es sehr annehmlich, dass auch diese Komorbiditäten früh beginnen, so dass man eher von Multimobilität sprechen sollte - von Patienten, die mehrere Probleme haben. Die Amerikaner nennen das ein bisschen diskutabel "badly constructed", dass jemand tatsächlich mit schlechten Startbedingungen, mit einem Risikofaktor wie Rachen, Passivrauch-Exposure, häufigen Infekten, mehrere Manifestationsarten hat. Wir fokussieren uns auf die Lunge. Aber jemand, der eine relevante, schwergradige COPD hat, hat sozusagen nie nur eine COPD, der hat auch andere Formen dieser Erkrankung. Da muss man hin, das muss man besser verstehen.