Lungenfibrose

Bei einer Lungenfibrose bildet sich übermäßig viel Bindegewebe in der Lunge. Dieses verhärtet sich - ähnlich wie bei einer Narbe. Die Bindegewebszellen sind außerdem verändert. 

Die möglichen Ursachen sind vielfältig, denn Lungenfibrose ist nicht ein einzelnes Krankheitsbild, sondern eine Gruppe vieler verschiedener Erkrankungen, deren gemeinsames Symptom die Vernarbung des Lungengewebes ist. Diese Vernarbung betrifft vor allem die Lungenbläschen und das zarte Lungenzwischengewebe. Die Wände der Lungenbläschen verdicken und versteifen sich. Dadurch werden sie weniger durchlässig für Sauerstoff. 

Durch die Vernarbung ist die Lunge dann weniger dehnbar. Betroffene können weniger Luft einatmen und brauchen viel mehr Kraft für die Atmung. Die Lungenfunktion wird schlechter und Symptome wie Luftnot und Reizhusten können auftreten -zunächst vor allem bei körperlicher Belastung. 

Heilbar ist Lungenfibrose bisher nicht. Einmal entstandene Vernarbungen lassen sich nicht mehr rückgängig machen. Für bestimmte Krankheitsformen gibt es aber bereits Medikamente, z.B die Wirkstoffe Pirfenidon und Nintedanib. Diese hemmen unter anderem die Vermehrung und den Umbau der Bindegewebszellen. Dadurch können sie die Vernarbung des Lungengewebes stoppen oder zumindest verlangsamen. 

Diese beiden Wirkstoffe sind für die Behandlung der sogenannten idiopathischen Lungenfibrose zugelassen, deren Ursache bisher unbekannt ist. Nintedanib darf außerdem bei allen Formen einer fortschreitenden Lungenfibrose eingesetzt werden und bei der Autoimmunerkrankung Sklerodermie, wenn die Lunge betroffen ist. Forschende arbeiten intensiv an weiteren Behandlungsmöglichkeiten.

Lungenfibrose ist eine große Erkrankungsgruppe - eigentlich verschiedene Erkrankungen, die gemeinsam haben, dass sie im Krankheitsverlauf eine Vernarbung der kleinen Lungenbläschen mit sich bringen. Die kleinen Bläschen, in denen der Sauerstoff ins Blut übergeht und Kohlendioxid abgeatmet wird, haben eine sehr, sehr dünne Wand, nur ein Tausendstel Millimeter. Diese kleinen Strukturen werden in Narbengewebe umgewandelt. So ähnlich ist es an der Haut auch: Wenn Sie sich irgendwo verletzen und die Haut eine Narbe bildet, ist diese Narbe auch nicht mehr vollwertige Haut. Da gibt es keine Drüsen, da gibt es keine Haare und im Laufe der Zeit schrumpft diese Narbe an der Haut. Genau dasselbe passiert im Prinzip bei einer Lungenfibrose mit den kleinen Lungenbläschen in der Lunge. Diese Erkrankungen haben außerdem die Tendenz fortzuschreiten. Immer mehr der gesunden Lungenbläschen werden in solches Narbengewebe überführt. So bekommt der Patient im Laufe der Zeit irgendwann das Gefühl, er kriegt zu wenig Luft.

Wir unterscheiden heute über 200 verschiedene Formen von Lungenfibrose. Die kann ich jetzt natürlich nicht alle im einzelnen erklären, aber im Grunde sind es vier große Gruppen: Das sind zum einen die lungenfibrotischen Erkrankungen, deren Ursache nicht kennen. Die nennen wir idiopathisch. Das klingt gut, heißt aber leider nichts anderes, als dass wir die Ursache bisher nicht genau eruiert haben. Dann gibt es die Lungenfibrosen im Zusammenhang mit entzündlichen Erkrankungen, zum Beispiel Systemerkrankungen, der Sklerodermie oder auch andere rheumatische Erkrankungen. Dann gibt es die durch exogene Stoffe ausgelösten Lungenfibrosen, zum Beispiel die Asbestose oder auch die exogene allergische Alveolitis. Und dann gibt es Erkrankungen mit einer granulomatösen Form der Entzündung. Das heißt, es bilden sich kleine Knötchen. Das sind vor allem Patienten mit Sarkoidose. Daneben gibt es eine Gruppe von sehr sehr seltenen Erkrankungen. Das sind zum Teil Speichererkrankungen wie zum Beispiel Lipid-, also Fettspeichererkrankungen die Spingomyelinsäuremangel-Erkrankung, die sehr sehr selten sind.

Die meisten Patienten kommen zum Arzt, weil sie merken, dass sie bei Anstrengung nicht mehr genügend Luft bekommen. Das ist oft ein schleichender Prozess. Zwischen dem Beginn der Symptome und dem Arztbesuch - da haben wir Studien dazu gemacht - liegen in der Regel im Durchschnitt etwa ein bis zwei Jahren. Diese Luftnot meldet sich zunächst erstmal nur bei Belastung. Das heißt, es hängt auch sehr davon ab, wie aktiv der Patient ist. Ich habe Patienten, die sind sehr aktive Radfahrer gewesen, die haben das sehr früh gemerkt, dass es irgendwie nicht mehr so funktioniert und sind dann gekommen. Andere Patienten, die eher inaktiv sind, die merken es natürlich sehr viel später. Das zweite Hauptsymptom, das die Patienten uns schildern, in etwa 80 Prozent der Fälle, ist trockener Husten. Sie kriegen einen Husten, da kommt kein Schleim hoch oder so. Das ist einfach ein trockener, auch sehr belastender Husten. Er kommt in der Regel im Zusammenhang mit entweder psychischer Erregung oder körperlicher Belastung oder teilweise auch beim Sprechen. Immer, wenn die Lunge etwas mehr bewegt wird, neigt sie dazu Husten auszulösen.

Die einfachste Art zumindest ein Hinweis auf eine Lungenfibrose zu bekommen ist, dass man den Patienten abhört mit dem Stethoskop. Das sollte der Arzt eigentlich immer tun, wenn er vermutet, dass eine Lungenerkrankung vorliegen könnte. Bei Patienten, die Luftnot als Hauptsymptom angeben oder Husten sollte man natürlich an die Lunge als Ursache der Erkrankung immer denken. Beim Abhören hört man bei diesen Patienten bei der Einatmung typischerweise an den unteren Abschnitten der Lunge ein sogenanntes Knisterrasseln oder Sklerosiphonie. Das klingt etwas so als wenn sie einen Klettverschluss aufreißen. Das ist ein ganz hartes Geräusch. Das sind die kleinen Lungenbläschen, die schon verhärtet sind in ihrer Wand und die dann aufploppen und dieses Geräusch verursachen. Danach ist die zweite Untersuchung, die man in der Regel macht, um eine Lungenfibrose festzustellen, ist eine sogenannte hochauflösende Computertomographie, also eine Bildgebung, die uns tatsächlich in sehr genauer Weise das Lungengewebe zeigt. Da können wir dann auch schon sehr gut differenzieren, ob die Lunge noch gesund strukturiert ist oder ob hier eine interstitielle Lungenerkrankung, eine beginnende Lungenfibrose vorliegt.

Auch da hängt es sehr davon ab, welche Form der Lungenfibrose es ist. Es gibt wie ich schon den eingangs sagte die idiopathischen Formen, deren Ursachen man nicht kennt. Diese haben kaum eine entzündliche Komponente. Die idiopathische Lungenfibrose wird deshalb von vornherein mit Medikamenten behandelt, die diesen fibrosierenden Prozess verlangsamen oder sogar stoppen können, also sogenannte antifibrotische Medikamente. Es gibt bisher in Deutschland und weltweit zwei zugelassene Medikamente: Das sind das Pirfenidon und das Nintedanib. Diese Patienten bekommen also immer diese Medikamente. Bei den anderen Patienten muss man sich überlegen: Ist da auch eine Entzündungskomponente dabei? Das ist vor allem bei Patienten, die rheumatische Erkrankungen haben, oft der Fall. Oder auch bei der allergischen Alveolitis. Da können Medikamente wie Cortison oder auch andere immunmodulatorische Medikamente eingesetzt werden. Dann gibt es die Patienten, bei denen man die Ursache kennt. Das können Medikamente sein. Es können aber auch zum Beispiel inhalative Substanzen sein, zum Beispiel im Arbeitsumfeld bei Landwirten typischerweise Heustaub, oder im privaten Umfeld gar nicht so selten Vögel oder auch Schimmelpilz Besatz in der Wohnung. Da ist natürlich entscheidend, dass man den Auslöser abschaltet. Deshalb ist es so wichtig, dass man von vornherein bei der großen Breite der Differenzialdiagnosen die richtige Diagnose stellt und dann falls möglich die Ursache auch wirklich abstellt - also das ursächliche Medikament absetzt oder eine ursächliche exogene Noxe ausschaltet.

Prinzipiell gibt es bei der sogenannten idiopathischen Lungenfibrose den Risikofaktor Rauchen. Wir wissen, dass Zigarettenrauchen ein Risikofaktor ist. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Lungenfibrose zu erkranken, ist um den Faktor 2 bis 3 erhöht, also schon relevant. Interessanterweise ist es so, dass das Zigarettenrauchen bei den Patienten, die wir untersucht haben, oft viele Jahre bis zu 20 Jahre zurückliegt. Sie haben lange nicht mehr geraucht und haben auch in der Regel nur eine moderate Belastung - etwa 20 Packungsjahre, in der Größenordnung. Das sind die Patienten mit der klassischen idiopathischen Lungenfibrose. Auch bei den anderen interstitiellen Lungenerkrankungen, zum Beispiel bei der mit der rheumatoiden Arthritis assoziierten Lungenerkrankung ist das Rauchen ein Risikofaktor. Dann wissen wir, dass bei der idiopathischen Lungenfibrose das männliche Geschlecht bevorzugt befallen. Welche Ursache zugrunde liegt ist bisher nicht bekannt. Dann gibt es die Auslöser, die ich vorhin ausgeführt habe: Medikamente, die Lungenfibrose auslösen können, exogene Substanzen, also die Inhalation von Pilzsporen, die Inhalation von Eiweißbestandteilen von Vogelarten und so weiter. Das kann alles ein Auslöser sein. Insgesamt scheint es so zu sein, dass eine Staubbelastung von außen einen Risikofaktor darstellt.

Die Wahrscheinlichkeit einer idiopathischen Lungenfibrose ist relativ gering. Es ist eine sogenannte seltene Erkrankung, die in einer Wahrscheinlichkeit von 10 bis 20 auf 100.000 Einwohner vorkommt - also von 100.000 Einwohnern haben etwa 10 bis 20 diese Erkrankung. Das ist also schon eine sehr seltene Erkrankung. Wir rechnen damit, dass in Deutschland so ungefähr 15.000 bis 20.000 Patienten mit einer Lungenfibrose existieren. Wenn man die ganze Gruppe der 200 Differentialdiagnosen der interstitiellen Lungenerkrankungen nimmt, dann muss man deutlich höhere Werte ansetzen. Dann sind das Häufigkeiten, die bereits im Bereich von 100 bis 200 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner liegen. Da ist dann schon deutlich mehr an Zahlen zu sehen.

Das ist eine sehr sehr wichtige Frage und aus unserer Sicht natürlich als Kliniker und Forscher besonders wichtig, weil wir unseren Patienten natürlich helfen wollen. Wir haben in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht mit den antifibrotischen Medikamenten und auch mit der Erkenntnis, dass bestimmte entzündungshemmende Therapien bei bestimmten Erkrankungen sogar schädlich sind und nicht mehr eingesetzt werden. Auch das ist ein Fortschritt. Es gibt eine ganze Reihe von verschiedenen Medikamenten, die derzeit in Phase 2- und Phase 3-Studien - also schon an Menschen und Patienten mit Lungenfibrose - erprobt werden. Es sind verschiedene Wirkungsmechanismen, die dort erprobt werden. Teilweise sind es Impfstoffe, Antikörper gegen bestimmte Wachstumsfaktoren, oder es sind Medikamente, die bestimmte Wirkmechanismen die Fibrose auslösen können, unterbinden. Sie werden in der Regel als Tablette eingenommen, teilweise aber auch inhaliert, so dass wir eine ganz breite Forschungslandschaft haben. Daneben gibt es aber auch Überlegungen ob wir unter Umständen mit zellulären Ansätzen arbeiten können: Können wir Zellen entweder in der Lunge neu programmieren? Gibt es die Möglichkeit über Botenstoffe, die wir in die Lunge einbringen, die Zellen, die noch vorhanden sind, so umzuprogrammieren, dass sie wieder normaler funktionieren? Das sind verschiedenste Ansätze. Unabhängig davon ist es so, dass die Patienten, die eine antifibrotische Therapie bekommen, in der Regel auch ein Reha bekommen sollen - also auch Physiotherapie, Ernährungsberatung, psychologische Unterstützung. Das ist eine schwerwiegende Erkrankung, die häufiger auch zum Tode führt. Deshalb ist es wichtig, ähnlich wie beim Krebs, hier das ganze Repertoire der therapeutischen Möglichkeiten für diese Patienten einzuschalten.